"Медицината ни е остаряла. Тя трябва да се занимава с храненето, замърсяването на въздуха, работното място" - твърдението е на френския акушер-гинеколог Лоран Веркустр, автор на книгата "Да реформираме здравето: урокът на Мишел Фуко".
Тезата му е не по-малко изненадваща от заглавието - на базата на идеите от произведенията на френски философ и социолог Фуко, д-р Веркустр развива собствена теория за причините за недостатъците на здравната система. Централният проблем, според него, се дължи на напълно остарялата концепция за общественото здраве.
На практика - не инфекциозните болести доминират здравния пейзаж на 21 век, а хроничните заболявания като диабетът или затлъстяването. При това положение, да продължаваме да поставяме болницата в центъра на здравната система, става абсурдно, твърди медикът в интервю за френското издание "Нувел Обсерватьор".
Приоритет преди всичко останало трябва да бъде превенцията срещу риска от хронични болести, които стават все по-честа причина за смъртността в глобален мащаб. А превенцията се случва извън болницата.
Нейната цел е не да "поправя" здравето, а да не допуска влошаването му. Нейният фокус не стои върху медикаментозното лечение, а върху начина на живот, с повишено внимание върху режима на хранене.
Една от грешките на съвременната медицина се състои в това, че цялото внимание и усилия остават фокусирани върху тялото. С лекарства и хирургия се правят опити да се адаптира тялото към една патогенна среда - вместо да се оздрави самата среда. Затова новата медицина би трябвало да се концентрира не просто върху разработването на средства за лечение, а върху атакуване на проблемите с храненето, замърсяването и условията на труд.
Как книгите на Фуко помагат на един медик да диагностицирате заболяванията, от които страда съвременната система на здравеопазването? И по какъв начин концептуалните инструменти на един философ, починал преди повече от 30 години, могат да помогнат в случая?
Една от ключовите концепции на Фуко, през която може да се мисли медицината, е "биовластта" - властта над живота, която започва да се формира в края на 18 век. По това време управляващите осъзнават, че силата на една нация зависи основно от нейното население.
Гражданинът от 18 век знае, че населението е "най-ценното богатство на суверена". Това, което днес наричаме "обществено здраве", е своеобразен синоним на биовластта.
Общественото здраве не е израз на филантропията на държавата. То е средство за постигането на целите й. А целта е да се развие многочислено и активно население, което да служи в полза на държавата - да се увеличи производствената сила на населението.
Тя си служи с определена класификация, селекция - оттук идва концепцията за "нормалното". Биовластта прави връзка между социалните умения на индивидите и техния биологичен статут. Тя има властта да прехвърля огромни маси хора между границите на нормалността и патологията като функция на съответната стратегия.
Веркустр дава за пример Китай и политиката им за едно дете на семейство - това е типичен образец за биополитическа стратегия. За да се осигурят прилични условия на живот на китайското население, императивна задача на властта е да ограничи демографията. Концепцията на тази политика е елиминирането на момичетата чрез въвеждането на забрана за раждане на повече от едно дете, ако първородното е момче.
Предварителните прегледи за риск от тризомия 21 (Синдром на Даун) отговарят напълно на биополитическата логика. На Запад биополитиката много по-често фаворизира раждаемостта, но в азиатските страни, които страдат от свръхнаселеност, тя се прилага в обратен смисъл.
В много отношения европейските държави остават заложници на "клиничното мислене", чийто златен период в медицината започва през 19 век.
За Фуко "клиниката" е системата от отношения, които обединяват медицината и болницата. Тези отношения обаче се деформират значително с течение на годините. Възможно е след няколко десетилетия представите ни за медицината, болницата и лекарската практика да нямат нищо общо със съвременните разбирания.
В епохата на клиниката, епидемологичния статут е доминиран от инфекциозните болести. Приоритетният обект е тялото на болния. Структурите в центъра на системата са медицинските пространства - болниците, клиниките и т.н. Отношението между лекаря и болния е подчинено. Пациентът е обект на лекаря, цялата терапевтична власт е в ръцете на лекаря.
В новия медицински ред здравната картиан е доминирана от хроничните заболявания. Приоритетен въпрос са условията на съществуване, средата на живот. Централната структура в системата е човекът в неговата среда и средствата му за прехрана.
Пациентът е съучастник в своето здраве. Той е субектът, а лекарят е професионалният съветник, който преди всичко му помага за подобряване на начина на живот.
Клиничното мислене ограничава специалистите до практики, които не им позволяват да се справят с новите предизвикателства на здравеопазването.
Самите болести се променят. Ако през 1906 г. във Франция инфекциите са на първо място като причинители на смъртност, особено заради туберкулозата, то в момента хроничните заболявания водят до 88% от смъртните случаи.
В началото на 20 век сърдечносъдовите болести са вписвани като причина за смърт на пациентите само в 12,5% от случаите. При рака този дял е бил още по-нисък - 3,5%. Едно столетие по-късно сърдечносъдовите болести са водеща причина за смъртността с 33.4%.
В клиничната медицина болницата е напълно смислена структура. Тя е със статут на "свещена институция", символ на определени ценности. Това е мястото, което лекува и никога не затваря врати. Там се прилагат най-висококачествените техники, там се произвежда науката. Болницата е всемогъщата инкарнация на медицината, която поправя страданията на живия човек.
Парадоксът е, че тя стои далеч от непосредствената санитарната реалност. Превръщането й в ос на здравната система противоречи на нуждите на самите пациенти.
Все повече от тях страдат от хронични заболявания, при които болницата и нейните инструменти за лечение стоят на края на веригата.
Това, което води пациента до болницата, са слабостите на превенцията и на терапевтичното образование.
Общопрактикуващият лекар би трябвало да стане първостепенен фактор в системата за обществено здраве. Той следва да играе ролята на "пазач", който да не допуска влошаването на здравето, т.е. да предпазва пациента от преминаване към болницата като второ ниво на системата.
Съвременната медицинската етика често цитира известния принцип на Кант за автономията. Накратко - принципът гласи, че човекът винаги трябва да бъде третиран като цел, никога само като средство. Моралната етика на Кант се противопоставя стриктно на утилитаризма на Джеръми Бентам. А основният принцип на утилитаризма е: "Едно действие е добро, когато то води до най-голямата сума от ползи за най-големия възможен брой лица, засегнати от съответното действие".
Последователят на Бентам може да пожертва живота на един човек, ако по този начин ще постигне полза за по-голям брой хора.
Кант, напротив, казва, че всяко човешко същество е свещено. В медицинската практика обаче не се прилага Кантовият принцип, защото населението има приоритет пред индивида.
Терапиите или стратегиите за скрининг на болестите се прилагат според данните от изследвания, правени върху населението - т.нар. медицина, основана на доказателства. Това е медицината, която прилага логиката цена/ефикасност по отношение на населението.
Скринингът на раковите болести, например, е насочен специално към населението с висок рисков фактор в полза на причините, свързани с цената и ефикасността, и за сметка на хората с по-нисък риск от заболеваемост.
Ние лекуваме населението, а не индивидите, посочва френският медик.
А както казва Фуко - "първата задача на медицината е политическа. Борбата срещу болестите трябва да започне с борба срещу лошите правителства".
